Pendaftaran Webforinstant

Top of Form

FORM AKTIVASI WEBFORINSTANT CARD

Silahkan isi form berikut dengan lengkap, benar dan sesuai kartu identitas (KTP/SIM/Passport) yang masih berlaku untuk mengaktifkan keanggotaan Webforinstant anda.

1.      Nama/User ID                        :                                                                        

2.      Jenis Kelamin                          :                                                                        

3.      Alamat                                    :                                                                        

4.      Kota/Kabupaten                      :                                                                       

5.      Kode Pos                                :                                                                       

6.      Propinsi                                   :                                                                        

7.      Negara                                     :                                                                       

8.      Nomor HP Transaksi               :                                                                        

9.      Telepon/Fax                            :                                                                        

10.  E-Mail (Real)                          :                                                                         

11.  Tempat/Tanggal Lahir :                                                                                      

12.  Nama Sesuai Kartu Identitas  :                                                                          

13.  Nomor Kartu Identitas           :                                                                          

14.  Nama Bank                             :                                                                        

15.  Nama Pemilik Rekening         :                                                                           

16.  No. Rekening                          :                                                                         

17.  Nama Ibu Kandung                :                                                                          

18.  Nama Ahli Waris                    :                                                                         

19.  Status/Hubungan Ahli Waris  :                                                                           

Public Profile

 

Deskripsi singkat tentang diri anda, status, profesi, hobby dll

Data Di Atas Adalah Benar Adanya

Tgl,………….………2010

         Pendaftar/Sponsor                                                                   (Calon Webmaster)

(…………………..……….....)                                           (……………………………….)

SELAMAT BERGABUNG DI WEBFORINSTANT

(WEBFORINSTANT CARD)

Bottom of Form